Saskaņā ar grupas iepirkumu organizācijas Premier marta ziņojumu, ASV slimnīcas un veselības sistēmas kopā katru gadu tērē gandrīz 20 miljardus USD, cenšoties atcelt noraidītās apdrošināšanas prasības. Ziņojumā arī uzsvērts, ka gandrīz 15% no privātajiem apdrošinātājiem iesniegtajām medicīniskām prasībām sākotnēji tiek noraidītas. Tagad veselības aprūpes maksājumu uzņēmums Waystar iesaistās ar ģeneratīvu AI darbinātu rīku, kura mērķis ir risināt šo dārgo un laikietilpīgo problēmu.
Waystar jaunākais piedāvājums, AugstumsIzveidotizmanto ģeneratīvo AI, lai automātiski izstrādātu apelācijas vēstules par noraidītām pretenzijām. Uzņēmums uzskata, ka šis rīks var palīdzēt veselības aprūpes sniedzējiem samazināt izmaksas un novērst neapmierinātību, kas rodas, manuāli sastādot apelācijas vēstules — process, kas bieži ietver pārvietošanos pa blīviem līgumiem un plašiem ierakstiem.
“Mēs domājam, ka, ja mēs varam izstrādāt programmatūru, kas padara cilvēku dzīvi labāku citādi saspringtā brīdī, kad viņi saņem veselības aprūpi, tad mēs darām kaut ko labu,” intervijā CNBC sacīja Waystar izpilddirektors Mets Hokinss.
Waystar publiskoja jūnijā, piesaistot aptuveni 1 miljardu ASV dolāru. 2023. gadā uzņēmums apstrādāja atlīdzību bruto apjomu vairāk nekā 1,2 triljonu ASV dolāru apmērā, ietekmējot gandrīz pusi ASV pacientu.
Pieaugošais izaicinājums apdrošināšanas atteikumu gadījumā
Prasību noraidīšanas problēma nesen ir ieguvusi valsts uzmanību, īpaši pēc UnitedHealthcare izpilddirektora Braiena Tompsona traģiskās nošaušanas decembrī. Sabiedrības neapmierinātība ar apdrošināšanas nozari ir jūtama, jo daudzi amerikāņi tiešsaistē dalās stāstos par noraidītajām prasībām un to finansiālo nodevu, ziņoja CNBC.
ASV veselības aprūpes norēķinu sistēma ir ļoti sarežģīta. Pēc aprūpes saņemšanas pakalpojumu sniedzēji, piemēram, slimnīcas vai klīnikas, iesniedz apdrošinātājiem atlīdzības pieprasījumus. Šīs prasības tiek apstiprinātas vai noraidītas, pamatojoties uz īpašiem apdrošināšanas sabiedrības noteiktajiem kritērijiem. Ja prasība tiek noraidīta, pacienti bieži uzņemas finansiālo slogu, kas katru gadu veido vairāk nekā 450 miljonus prasību, kas tiek noraidītas — šis skaitlis turpina pieaugt.
Pakalpojumu sniedzēji var pārsūdzēt noraidītās prasības, iesniedzot detalizētas vēstules apdrošinātājiem, taču šis process bieži ir dārgs un laikietilpīgs, un tas negarantē panākumus.
AI izmantošana, lai cīnītos pret apdrošināšanas atteikumiem
ASV veselības aprūpes sistēma saskaras ar satriecošiem 350 miljardu dolāru zaudējumiem gadā administratīvās neefektivitātes dēļ. Slimnīcas un veselības aprūpes sistēmas vien katru gadu tērē 20 miljardus ASV dolāru, lai cīnītos pret apdrošināšanas atteikumiem — šis skaitlis turpina pieaugt, pieaugot atteikumu skaitam. Papildus finansiālajām izmaksām šie atteikumi arī ierobežo piekļuvi aprūpei un negatīvi ietekmē pacientu apmierinātību.
Waystar risina šīs problēmas ar saviem ģeneratīvajiem AI rīkiem, mainot to, kā pakalpojumu sniedzēji apstrādā prasību noraidīšanu. Nesenajā Modern Healthcare ziņojumā, kas sagatavots sadarbībā ar Waystar, ir uzsvērta pakalpojumu sniedzēju liela interese par AI risinājumiem, kas efektīvi samazina administratīvos atkritumus, racionalizē darbības un veicina labāku mijiedarbību gan ar maksātājiem, gan pacientiem.
“Vairāk nekā puse no noraidītajām prasībām galu galā tiek atceltas, taču apelācijas process pakalpojumu sniedzējiem ir laikietilpīgs, sarežģīts un kļūdāms,” sacīja Waystar izpilddirektors Mets Hokinss. “Ģeneratīvais AI atklāj jaunu produktivitātes un precizitātes laikmetu, pārveidojot veidu, kā nozare vienkāršo prasību, apelāciju un maksājumu darbplūsmas. Izmantojot Waystar ar AI darbinātu programmatūras platformu, visu izmēru pakalpojumu sniedzēji ir labāk sagatavoti, lai ar nepieredzētu efektivitāti, precizitāti un vieglumu pārsūdzētu noraidītas prasības.
Waystar izpilddirektors Hokinss paskaidroja, ka, lai gan pēdējā laikā ir pastiprinājusies saruna par prasību noliegšanu, AltitudeCreate izstrāde sākās pirms sešiem līdz astoņiem mēnešiem. Maijā Waystar sadarbojās ar Google Cloud, lai izpētītu mākslīgā intelekta risinājumus, identificējot pretenziju noraidīšanas automatizāciju kā vienu no 12 potenciālajiem lietojumiem.
AltitudeCreate ir daļa no AugstumsAIWaystar AI rīku komplekts tika prezentēts šonedēļ. Organizācijas, kas jau izmanto Waystar atteikumu un apelāciju pārvaldības programmatūru, šomēnes saņēma piekļuvi AltitudeCreate bez papildu maksas. Uzņēmums plāno nākotnē paplašināt savu pieejamību plašākai auditorijai.
Waystar atteikumu un apelāciju pārvaldības risinājumi ir pieejami jau vairākus gadus, un AltitudeCreate balstās uz šo pamatu, lai novērstu personāla trūkumu un administratīvo neefektivitāti veselības aprūpē.
“Sistēmā, kas ir iestrēdzis administratīvo atkritumu dēļ, kur pakalpojumu sniedzējiem ir maz darbinieku un viņiem ir grūti sekot līdzi noraidītajām prasībām, mēs ieviešam programmatūru, kas automatizē procesu un atvieglo slodzi,” sacīja Hokinss.
Izmantojot AltitudeCreate un tā plašākos ar AI darbināmos risinājumus, Waystar pozicionē sevi kā galveno spēlētāju, lai samazinātu finansiālo un darbības spriedzi, ko rada prasību noraidīšana, piedāvājot cerības mirdzumu veselības aprūpes sniedzējiem, kuri cīnās ar sarežģītu sistēmu.
